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[香港]
校錯儀器 兩年無發現 屯院烏龍驗錯肝 4600人病情或低估
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作者:
qqonqq
時間:
2015-7-23 09:41 AM
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校錯儀器 兩年無發現 屯院烏龍驗錯肝 4600人病情或低估
屯門醫院再現醫療事故，波及近萬名病人！院內一部肝酵素分析儀器設定出錯，誤將六十歲以上男女病人的參考數據調轉，兩年來逾九千四百名病人受影響，四千六百名男病人病情很可能「被低估」，當中逾千四人已離世，死因有待進一步研究；醫院行政總監高拔陞向受影響病人致歉，食物及衞生局局長高永文對事件表示十分遺憾。
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繼上年發生重複使用同一瓶無菌水事件後，屯門醫院又現醫療事故。醫院昨日召開記者會交代事件，指醫院臨牀病理部在一三年八月購入一部俗稱「肝酵素分析儀」的鹼性磷酸酵素分析儀器，當時一名科學主任誤將六十歲以上男病人的正常肝酵素參考數值（56-119U/L），與女病人的（53-141 U/L）對調，其後雖然有兩名化驗師覆檢數據，惟並無發現出錯。
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近萬份病歷須覆核
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直至本月六日，同一名科學主任才赫然發現分析儀的參考數值出錯，於是呈報醫院。受影響的男女病人，分別有四千六百三十四人及四千八百零九人。醫院臨牀病理部主管郭德麟表示，儀器主要反映病人肝臟功能及骨骼健康狀況，男病人有可能因參考數值出錯，由「有事當無事」，即肝功能異常被誤當成正常，反之女病人是「無事當有事」，只是進行多了檢查。
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郭德麟昨就事件向病人致歉，但強調出錯的只是參考數值，病人實際驗血結果正常。他又說，大部分有經驗的醫生，一般會依據驗血結果和病人臨牀病徵作治療診斷，遂認為事件對有關病人構成的風險非常低。
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236人提早返院檢查
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有鑑於男病人病情可能「被低估」下，未能及早獲得適切治療，故醫院將優先處理男病人個案。四千多名男病人中，主要來自內科及老人科、其次是外科及腫瘤科。其中一千四百二十五人已因不同疾病離世，院方已覆核其中四百多份病歷，初步無迹象顯示事故與死因有關，其餘病歷則有待進一步研究。
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此外，院方亦已詳細覆核一千零六十五份病歷，但因未能詳細掌握其中二百三十六人的情況，故將通知他們提早返回醫院，接受進一步檢查，亦會覆核餘下二千一百四十四名男病人的病歷。醫管局新界西聯網總監、屯門醫院行政總監高拔陞為事件致歉，稱所有受影響男女病人病歷的覆核工作，預計三至四個月內完成。
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高拔陞又說，已成立專責委員會調查事件，料八星期內有結果，並已設立熱綫6468-0016供公眾查詢。至於會否向涉事職員追究責任，郭德麟則說，有待調查報告完成後，會循人事管理程序處理，並強調今次事故只屬個別事件，其後檢測涉事職員曾經手的儀器，並無發現再有出錯。
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中大肝臟護理中心主任陳力元表示，檢測肝功能的數據有多項，涉事的肝酵素只是其中一項，相信對醫生作出整體診斷治療的影響較小，但由於因醫生是非常信賴實驗室的數據，故認為是次出錯事件不理想。
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高永文：十分遺憾
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食物及衞生局局長高永文則說，非常關注事件，並感到十分遺憾，認為醫院職員在使用此類儀器時應提高警覺。他已責成醫管局立即徹底調查事件，以及妥善跟進受影響病人情況。高永文又說，妥善監察所有醫療儀器和設施裝配，對保障病人安全尤其重要，遂向受影響病人致歉；醫管局有需要檢討有關程序和指引，以免再發生同類事件。
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4,634名受影響
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60歲以上男病人情況
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病人主要來自以下分科
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•內科及老人科 2,939人
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•外科 653人
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•腫瘤科 417人
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•其他 625人
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已詳細覆核的病人病歷 1,065份*
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將覆核的病人病歷 2,144份
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已離世病人病歷 1,425份
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*其中236人需安排返回醫院接受進一步檢查
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